질병코드 찿는방법 및 보험금청구 2015년 11월 4일 수요일

 질병코드 찿는방법과 보험금 청구방법

 

     무조건 상해보험은 앞자리가 s로시작된다 s가 아니면 안된다

     c는 질병코드임

     

 

살다보면 자신이 원하든 원하지 않든 각종 사고를 당하거나 질병에 시달리게 되는데요.

보통 그럴 때를 대비해서 민간보험사에 건강보험이나 상해보험 등을 한두 개 이상은 들어놓습니다.

혹여 사고나 질병으로 병원에서 치료를 받은 뒤 자신이 가입한 보험사에 보험금을 청구하기 위해서는

병원에서 진단서를 발부 받아서 보험사에 제출해야 하며, 보험사는 보험계약자가 제출한

병원 진단서를 중심으로 심사 과정을 거칩니다.
이때 보험금을 정상적으로 지급 받기 위해서는 진단서에 표시된 질병코드 번호가 자신이 가입한 보험상품의

보장대상에 포함돼 있어야 합니다. 보통 보험 약관을 보면 보장 대상 질병 명칭과 분류번호가 함께 나오므로

어렵지 않게 찾을 수 있는데요.
만약 자신이 치료 받은 질병이 보험 청구가 가능한 질병인지 미리 알고싶으면 질병코드를 알아야 하므로

이럴 때는 아래와 같은 방법으로 질병코드 번호나 분류를 찾아보시면 편리합니다.
참고로 진단서나 보험약관에 쓰이는 질병코드는 통계청에서 작성하는

「한국표준질병·사인분류」를 이용하므로 이 분류표를 통해 해당 질병코드를 손쉽게 찾을 수 있습니다.
먼저 질병코드번호나 분류를 찾으려면 "한국표준질병·사인분류"를 관리하는 통계청 홈페이지를 찾아가야합니다.

아래처럼 포털사이트 검색을 통해 통계청에 접속하세요 검색어 통계청으로

 

 

 

 

 

 

 

여기에서 찿으시면 끝 나머지는 생략합니다.

 

 

보험을 가입한 분이(펌)

'질병' 또는 '재해(상해)' 로 병원등 의료기관을 통해 치료를 받게 되면 보험금을 신청해서 받을 수 있습니다. 

그런데 그런 나쁜 일들은 살아가면서 자주 있는 일이 아니라서 

고객들의 보험금 청구 역시 자주 있는 일이 아닙니다. 

그래서 많은 경우 보험금을 어떻게 청구하는지, 보험금 달라고 할때 유의해야할 점이라든가

보험금 청구와 지급의 프로세스를 모르시는 분들이 대부분입니다.

그런 의미에서 중요한 몇가지 내용을 여기서 나눔해드리고 싶습니다.

그 중에 가장 기본적인 내용이라 생각되는 것이 "한국표준질병분류번호" 입니다.

질병분류코드 또는 표준질병코드 등등 여러가지 이름으로 불리고 있습니다.

어느 고객님의 진단서 일부인 아래 사진을 보시면요...

진단서 라는 서류에 꼭 들어가 있는 항목이 질병명 항목과 오른쪽에 보시는 "한국표준질병분류번호"가 있습니다.

오늘 포스팅에서 제가 다룰 내용으로 정식명칭은 "한국표준질병 사인분류"로서

우리나라 통계청에서 주관하는 내용입니다. 

(KCD : Korea Standard Classification of Diseases)

통계청 홈페이지에 나온 설명을 옮겨봅니다.

○ 질병·사인분류는 의무기록자료, 사망원인통계조사 등 질병이환 및 사망자료를 그 성질의 유사성에 따라

    체계적으로 유형화한 것입니다.

○ 모든 형태의 보건 및 인구동태기록에 기재되어 있는 질병 및 기타 보건문제를 분류하는데 이용하고 있습니다. 

그래서 모든 질병과 사인(죽음의 원인)에 대한 내용들이 코드로 구성되어 있으며 향후 보험금의 청구와 지급에 관련된

내용들은 결국 보험계약에 적용된 약관에 명시된 한국표준질병사인분류표의 코드와 밀접한 관련이 있습니다.

위에 예시로 보여드린 진단서 한 부분도 언급한 병명과 질병분류표 상에 나온 적합한 

코드 H33.09 를 함께 명시하고 있습니다.

예를 들어 한국인들이 가장 많이 걸리는 '위암' 이라면 C16.9 코드가 부여됩니다.

머리속에서 뇌혈관이 터지는 '뇌내출혈'은 I61 코드로 분류됩니다.

앞으로 설명드릴 보험금 관련한 내용들의 대부분은 의사선생님께서 진단하고 부여하신 질병분류 코드에 대한

내용을 포함하게 될 것이라 이 내용을 가장 먼저 설명드렸습니다.

 

 2번째

안녕하세요. fc4u 입니다. 

오늘 포스팅은 '보험금잘받기' 시리즈의 2탄입니다.

보험금 청구 프로세스에 대해 살펴보겠습니다.

저도 제 고객들이나 지인들에게 자주 듣는 질문중에 하나가 

보험회사에서는 내가 병원에 가서 치료를 했거나 약 타먹는 내용들을 전부 파악하고 있거나

전산에서 바로 조회되는 것 아니냐? 라는 질문입니다.

결론부터 말씀드리면 개개인의 의료행위에 대한 정보 및 기록은 고도로 민감한 개인정보로서 환자 본인 또는

어린 환자라면 법정대리인 (부모라든지), 또는 환자 본인이 위임한 사람들만 접근하거나 열람할 수 있습니다.

아, 물론 국가에서 운영하는 국민건강의료보험 시스템 에서는 물론 국민 개개인의 의료행위에 대한 모든 기록을 갖고 있고,

기록되고 있습니다. 그러나 이 시스템에 접근해서 정보를 열람할 수 있는 권리는 오직 환자 본인 뿐입니다. 그래서 우리가

일정한 보험료를 납부하고 보험을 가입하는 '민간' 사기업인 생명보험 회사, 손해보험 회사, 우체국 또는 농협이나

신협 공제 등의 기관에서는 절대로 (본인의 허락없이는) 국민건강의료보험의 내역을 열람할 수 없습니다.

그래서 보험금을 청구할 수 있는 나쁜일(!)을 당한 고객이 본인이 가입하고 있는 민간 보험회사에 보험금을 달라고 요구하기

위해서는 "내가 이러저러한 나쁜 일을 당했으니 니네들이 약속한 보험금을 나한테 다오" 라고 요청하는 절차가 필요합니다.

왜냐하면 이런 요청을 따로 안하면 걔네들은 여러분이 어떤 나쁜 일을 당했는지, 그래서 보험금을 이렇게 저렇게 챙겨서 줘야

한다는 사실을 절대로 알지 못합니다.

(의료기록은 고도로 민감한 개인정보라서 함부로 제 3자에게 알려주지 않는다고 앞에서 설명드렸습니다.)

네... 보험회사에서 알지 못하면 나쁜 일을 당한 여러분에게 돈(보험금)을 지급해야하는 지도 모르겠지요.

뭔가 나쁜 일을 당해서 검사했더니 조금 큰 병이거나, 병원에 입원도 했고, 수술도 해서 치료받았는데 이럴 때는 왠지 

보험금을 달라고 해볼 수 있을 것 같은 생각이 들어서 딱히 물어볼 곳이 없기에 보험회사 콜센터에 전화해서 물어보면

뭔놈의 서류들은 이리 많이 갖고 오라고 하는지 짜증이 나기도 합니다. ^^

종합병원 의무기록발급하는 창구에서 서 있으면 "보험금 청구하려는데 무슨 서류를 신청해야 하나요?" 라고 물어보는

사람들을 굉장히 많이 만날 수 있습니다. 안타깝지만 거기 계시는 분들은 그런 질문에 정확히 답을 줄 수 없습니다. 

왜냐하면 여러분이 가입하고 있는 보험들이 뭐가 있는지 알지 못하기 때문이죠. 여러분 본인들도 자기가 가입하고 있는

보험들에서 어떤 혜택을 보는지 제대로 알지 못하는 경우가 대부분인데 그 분들이 어떻게 알고 귀신같이 필요한 

서류를 발급해 주겠습니까? 

그렇게 장님 코끼리 다리 만지듯 서류들을 준비해서 보험회사에 제출하면 또 보험금이 제대로 안나가거나 추가로

이러저러한 서류들을 다시 내라고 연락 옵니다. 이쯤 되면 욕부터 나오기 마련이죠. 

"이것들이 보험 가입할 때는 다해줄것처럼 그러더니 보험금 청구해서 타먹어볼라니 이런 저런 핑계로 안줄라 그러는거구만.

도둑놈들" 하면서 온갖 육두문자들이 오고 가기도 합니다.

이런 경우를 막기 위해서는 미리 알고 계시면 좋은 것들이 있지만 사람들이 살면서 보험금 청구해 받아먹는 일이 자주

있는 일이 아니다보니 매번 정확히 알고 서류들을 준비하기가 매우 어렵습니다. 이럴 때는 보험에 대해서 잘 알고 있는

사람의 도움을 받을 수 있으면 정말 편하고 또 보험금도 기대보다 많이 받을 수 있습니다. 

여러분이 병원에서 무엇인가를 하고 수술이나 입원을 해서 퇴원할때 병원비를 냈거나, 또는 주위에서 가족 누군가가

죽었거나 다쳤다면 가장 먼저 하셔야할 일은 혜택이 필요한 사람 ("피보험자"라고 부릅니다)이 가입하고 유지 중인

보험들이 어떤 것들이 있는지 파악하는 일이 첫번째 스텝입니다.

누구는 보유하고 있는 보험이 하나일 수도 있고, 두개나 세개일 수도 있습니다. 하나도 없는 경우는 아쉽지만 패스 하구요 ^^

가입하고 보험 효력이 유지되는 상태인 보험들이 파악된 다음에야 내가 이번에 병원치료를 받은 것에 대해

어떤 혜택을 어느 보험사로부터 받을 수 있는지 알 수 있습니다. 

아, 민간 보험회사들은 아직 여러분들이 병원에서 무엇을 했는지 알지 못하지만 여러분이 준비한 서류들을 보험회사들에

제출하고 또 보험금을 지급받고 나면 여러분이 이번에 지급받은 보험금 내역은 민간 생명보험사 및 손해보험사들에게

전부 공유됩니다. 언제 어떤 병명으로 (병명코드 정보 포함) 얼만큼의 보험금이 지급되었다는 사실이 전 보험사에 공유되는데

이 정보는 다음에 여러분들이 어느 민간보험사에 보험을 새로 가입하는 경우 이 사람을 우리 보험회사에 가입시킬지 말것인지 결정하는 심사과정에 활용됨을 꼭 기억하시기 바랍니다.

 

 

 안녕하세요. fc4u입니다. 

오늘은 보험금 잘받기 연재의 세번째로 

'진단서' 라는 서류를 살펴보겠습니다.

 

보험금 청구와 관련된 서류들이 여러 종류들이 있습니다만

'진단서'라는 서류는 그 중에서도 가장 중요하고 또 무게감이 장난 아닌 서류입니다.

발급에 필요한 비용이 비싼 서류 중에 하나 이기도 하구요.

'진단서' 라는 서류는 반드시 의사 선생님께서 발급하십니다.

그래서 병원 가서 "진단서 주세요" 했을 때 바로 착착 발급되는 것이 아니라 

의사 선생님께 요청이 들어가고 의사선생님께서 작성하는데 걸리는 시간이 필요합니다.

큰 병원이라면 꼭 외래에서 선생님을 뵙고 진료비를 지불하고 또 진단서 비용까지 받는 경우도 있습니다.

그래서 보험금 청구를 위해 진단서가 필요한 경우엔 이런 시간 걸림을 감안하셔야 합니다.

보통 입원치료를 받은 경우엔 퇴원하시기 전에 필요한 서류를 달라고 요청받았을 때 미리 말씀 드려야 의사 선생님께서

작성을 하셔서 퇴원하실 무렵 발급 받아 갖고 가실 수 있습니다.

진단서 작성시에는 의사선생님께서 모든 권위와 명예를 걸고 서류를 작성한다고 해도 과언이 아닙니다.

그래서 그 서류 한 장만으로도 수천만원의 보험금이 지급될 수 있는 것입니다.

진단서의 구성은 크게 4단계로 볼 수 있습니다.

맨 위 1단계에는 환자에 대한 정보가 들어갑니다.

환자의 이름, 주민등록번호, 주소 등 환자를 확인시킬 수 있는 정보들입니다.

그 다음 2단계는 병명과 병명코드가 명시된 부분입니다.

'병명코드'에 대한 내용은 보험금 잘받기 연재의 첫번째 포스팅(클릭하시면 이동)에서 다룬 내용입니다.

각각 가입하고 계시는 보장성 보험에서 어떤 질병의 '진단'시에 얼마의 금액을 보험금으로 지급하겠다고 할때

그 질병으로 진단되었다는 내용을 명시하는 부분이 이 부분입니다.

3단계에서는 이렇게 진단한 병에 대해 어떻게 치료를 했는가를 명시합니다. 만약 수술을 했다면 어떤 수술을 통해 치료했다는

수술명이 명시됩니다. 향후 완치에 이르기까지 얼마나 걸릴 것이라는 내용도 대체로 포함됩니다.

여기서 언급되는 '수술명'은 각각이 가입하고 계시는 보장성 보험들의 '수술특약' 등에서

보험금 지급을 결정하는 중요한 정보입니다.

4단계는 진단서를 작성한 의사선생님에 대한 정보입니다.

이걸 보면 진단서는 정말로 의사선생님 본인의 이름을 걸고 작성되는 서류임을 실감하실 겁니다.

보험금의 지급과 관련해서 가장 영향을 미치는 부분은 질병/상해의 진단명과 병명코드등이 명시된 2단계,

그리고 어떤 수술을 했는지 수술명이 명시되는 3단계의 내용이 중요합니다.

이번에는 보험금 잘받기 시리즈 포스팅에서

'입퇴원확인서' 라는 서류에 대한 내용을 살펴보겠습니다.

말그대로 병원에 입원해서 치료를 받고 퇴원한 사실을 증명해주는 서류입니다.

예를 들어 홍길동씨가 10월 1일 월요일에 병원 입원하여 10월 5일 금요일에 퇴원했다면 

이 사람은 10월 1일 ~ 10월 5일 입원했다고 명시하고 이를 증명해줍니다.

이때 주의하실 사안은 이 분은 총 5일을 입원하신 걸로 처리가 됩니다.

4박을 해서 4일 입원이 아닌가 생각하실 수도 있지만 아닙니다.

1일, 2일, 3일, 4일, 5일 이렇게 총 5일동안 입원하신 것으로 카운트 합니다.

그런데 뜬금없이 그게 뭐라고 그러느냐, 궁금증이 생기실 분들도 계실 듯 하네요.

여러분이 가입하고 계신 보험상품들은 무형의 약속입니다. 여러분과 민간 보험회사들과의 약속이죠.

('민간'이라고 굳이 분명히 하는 이유는 국민건강보험과 다른, 사기업들이 판매한 보험임을 구분하기 위함입니다.

국민건강보험은 나라에서 정한 법에 따라 운영하는 곳이죠)

그 무형의 약속들을 증명하는 증서가 있죠.

'보험증권' 이라 불리우는 것들입니다.

그 보험증권에 보면 다음과 같은 내용이 명시된 경우가 있습니다.

예를 들어 보겠습니다.

A보험사가 계약자에게 발행한 증권 (일부)

일반상해입원일당(1일이상)              사고로 입원하여 치료를 받은경우 최초 입원일로부터 입원 1일당지급

30년남 100세만기                             (1회 입원당 180일 한도)    

B보험사가 계약자에게 발행한 증권 (일부)


C보험사가 계약자에게 발행한 증권 (일부)

- 입원급여금

피보험자가 이 특약의 보험기간중 발생한 약관에서 정하는 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를

직접적인 목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을때(입원 1회당 120일 최고한다)

(3일 초과 입원일수 1일당 40,000)

 

앞에서 예를 들어드린 홍길동씨가 A보험을 가입하고 계셨다면, 그리고 입원의 사유가 '상해' 였다면

3만원*5 해서 15만원을 받으실 겁니다. 단, 이때는 홍길동씨가 질병으로 입원하실 경우엔 해당하지 않습니다.

홍길동씨가 B보험을 들고 있었다면 상해이든 질병이든 3만원*5일 = 15만원을 받을 것입니다.

C보험사는 '생명보험'회사일 가능성이 높습니다. 보통 생명보험사는 3일초과한 4일째부터 카운트 합니다. 그

래서 총 5일을 입원했지만 처음 3일은 빼고 남은 2일에 대해 4만원*2 = 8만원 지급될 겁니다.

만약 홍길동씨가 A보험, B보험, C보험을 전부 가입하고 있었다면?

5일 입원한 것에 대해 상해로 인한 입원이었다면 38만원을 3개 회사로부터 받을 것이고

상해가 아닌 질병의 치료를 목적으로 입원한 것이었다면 A보험에서는 안나오니 23만원을 받을 겁니다.

조금 난이도를 높여서 갑돌이씨의 실제 입퇴원확인서 일부를 보겠습니다.

우선 첫번째로 체크할 것은 갑돌이 씨는 며칠을 입원했는가요?

1월 25일 ~ 2월 9일 이므로 총 16일을 입원하셨습니다. ^^

이분은 '상해(재해)'입원일까요? '질병'입원일까요?

그것은 병명과 병명코드에 나와 있습니다.

척추에 압박골절이 왔습니다. 병명코드는 S 이구요.

네, 상해가 맞습니다. (일반적으로 S코드는 상해(재해) 임을 의미합니다.)

만약 갑돌이씨도 홍길동씨처럼 A보험, B보험, C보험을 전부 갖고 있었다면 어떻게 될까요?

16일동안 입원한 것에 대해서 (상해입원이므로)

A보험에서 48만원,

B보험에서 48만원, 

C 보험에서는 52만원을 받을 겁니다. 

(C보험은 4만원*13일 = 52만원) 3개의 보험사로부터 입원일당으로만 총 152만원을 받을 겁니다.

만약 갑돌씨가 입원한 사유가 상해가 아닌 질병이라면 어떻게 될까요?

예를 들어 맹장염인데 조금 늦어져서 복막염으로까지 번져 같은기간동안 입원하고 퇴원했다면요?

A보험에서 받을 부분이 없네요. 맹장염과 복막염 치료는 '질병' 이기 때문이죠.

그래서 B와 C에서만 받죠. 100만원 이군요.

그런데 사실 여기서 문제가 있습니다.

갑돌씨가 다처서 치료를 마치고 보니 보험금을 청구해야 하는데 대부분의 사람들처럼 갑돌씨는 어느 회사에

무슨 보험을 들어 놓았는지, 혜택을 볼 수 있도록 현재까지 살아 있는 보험은 어느 것인지 잘 모릅니다.

그래서 갑돌씨는 자기가 갖고 있는 보험들을 전부 뒤져서, 현재 유효한 것들이 A보험, B보험, C보험회사에

가입한 보험들이라는 것을 찾고 혜택의 내역을 확인하셔야 합니다.

예를 들어서 보여드린 저런 항목이 각 회사의 증권에 명시가 되어 있음을 확인하셔야 하구요.

그래서 끝으로는 A,B,C 각각의 보험회사에 보험금 청구를 할때 입원일당을 받으려면 '입퇴원확인서'가 필요하겠구나

알아차려서 3장을 발급받아 각 회사에 하나씩 보내야 합니다. 즉 1개 회사만 해당되면 1개

만약 갑돌씨가 하나라도 놓치거나 몰라서 적절한 서류와 함께 청구하는 것을 못했다면? 

어느 (민간)보험회사도 고객이 다치거나 입원, 수술한 내용을 먼저 파악할 수 없다고 앞에서 말씀드렸습니다.

그래서 이러한 입퇴원 확인서가 각각의 민간 보험사에 들어가지 않는다면 그 내용에 대해 약속한 보험금을 받을 수 없습니다.

왜냐하면 민간 보험사들은 갑돌씨가 입퇴원하신 내용을 알지 못하기 때문이죠.

위에 보여드린 갑돌씨의 입퇴원 확인서는 비교적 친절한 편에 속합니다.

 

어느 병원은 입퇴원확인서에 '진단명'이나 '병명코드'에 대한 정보 없이 정말 입퇴원한 날짜만 달랑 나와있기도 합니다.

진단서와는 달리 '입퇴원확인서'는 의사선생님이 쓰시거나 할 필요가 없어요. 그래서 종합병원이나 병원의 서류발급

신청하는 곳에 가셔서 (퇴원하신 후에) 발급신청하시면 그 자리에서 바로 출력해서 줍니다.

오늘 포스팅은 약간의 산수를 필요로 해서 조금 어려우셨을지도 모르겠네요.

그래도 내가 받을 돈이 걸린 문제이니 제법 집중이 잘 되셨지 않을까 싶네요.

보험 가입할 땐 묻지도 따지지도 않지만, 보험금 받을 땐 귀찮게 하는 이유는

올해 식당일을 하며 생계를 유지하던

김모씨(여, 55세)는 식당에서 음식물 잔반통을 버리다가 허리에 통증을 느껴 그 자리에

주저앉고 말았다. 척추 압박골절로 3개월간 요양치료를 받은 후, 직장을 잃고 생계는 막막한 상황에 놓였으나

5년 넘게 보험료를 내고 유지해오던 상해보험에서는 골절 진단비 30만 원을 지급해주는 것이 전부였다.

그러나 한 지인의 소개로 '참벗손해사정'을 만난 후 본인이 후유장해 보험금 대상이 된다는 사실을 알게 되어

마땅히 받아야 할 보험금 서비스를 받은 것은 물론 과거 보험지식이 부족하여 청구하지 못했던 다른 보험사고에

대한 처리도 깔끔하게 진행해주어 보상에 대한 걱정을 한시름 놓을 수 있었던 것.

보험 가입할 때는 속칭 '묻지도 따지지도 않고' 가입을 유도하면서 막상 보상을 받을 때가 되면 보험회사는

보험금 지급에 대해 소극적으로 대응하는 것이 현실. 고객이 스스로 청구가 가능한지 여부를 공부하고 판단하지

못하면 보험금을 청구조차 못 하는 것이 현실.

그나마 그 보험모집인(설계사)이 보험사고에 대해서 문의와 처리를 대행해주는 경우는 나은 경우이지만

최근 전화를 통한 보험가입 및 인터넷을 통한 보험가입이 늘어나면서 고객이 스스로 보험사고를 챙기지 못하면

보험금 청구 여부도 알기 어려운 경우가 늘어나고 있다.

'참벗손해사정'은 개인보험, 자동차보험 및 각종 인적 손해액 평가 등을 고객의 입장에서 한 번 더 생각한다는

자세로 성실하고 공정하게 일하고 있어 화제다.

'참벗손해사정'의 강용원 대표는 보험회사에서 보험금 업무를 수행하면서 친구에게 발생한 보험사고에 대해서

조언해주면서 일반 계약자들에게 손해사정서비스가 필요하다는 것을 절실하게 느끼게 되어 사업을 시작하게 된 경우다.

초심을 잃지 않기 위해 언제나 모든 보험금 상담을 '나의 오랜 친구의 사고'라고 생각하며 업무에 임한다는

강 대표는 보험회사가 아닌 고객의 입장에서 최대한의 보상을 받을 수 있는 방법이 무엇인지를 늘 고민하고

암진단, 후유장해, 뇌경색, 심근경색, 사망보험금 등의 보험금 분쟁을 해결하면서 도우미로 큰 인기를 얻고 있다.

보험금 청구와 관련한 권리를 보장받지 못해서 어려움을 겪고 있거나, 어떻게 해결해야 좋을지 몰라 고민일 때는

 '참벗손해사정'의 무료상담을 받아보는 것을 추천한다.

보다 자세한 상담안내 및 상담신청은 카카오톡(realfriend98) 또는 전화(010-4950-0372)를 통해 안내받을 수 있다.

(끝)